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お子様のお名前
姓と名の間を全角1文字あけてください 例)聖学院 太郎
お子様のふりがな
姓と名の間を全角1文字あけてください 例)せいがくいん たろう
お子様の生年月日
半角で入力してください 例)2010/05/10
性別    
幼稚園・保育園名
学齢          
塾名・幼児教室名
保護者のお名前
姓と名の間を全角1文字あけてください 例)聖学院 花子
保護者のふりがな
姓と名の間を全角1文字あけてください 例)せいがくいん はなこ
郵便番号
例)100-1000
住所
例)東京都北区中里3-13-1-303
電話番号
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